広瀬矯正歯科 WEB予約

矯正治療について、お一人で色々とお悩みになる前に、お気軽にご相談されてお悩みを解消する方法を見つけて下さい。

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　西葛西クリニック　
　診療時間 11:00〜19:00　
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    ● どのような症状ですか？（複数選択可）

    歯が大きいアゴが小さいうまくものが噛めない歯並びがでこぼこしている八重歯があるすきっ歯である前歯が出ている下アゴが出ている口が閉じにくい歯ぎしりがあるはえてこない歯がある咬み合せが悪い時々アゴが痛む口臭が気になる精神状態が不安定その他

    ● 上記症状はどの部分ですか？

    上あご下あご上下両方

    ● 治療に関する希望はありますか？（複数選択可）

    装置が目立たない治療方法裏側からの矯正治療透明の装置治療期間を短くしたい歯を抜かない方法相談の上で一番良い方法で乳歯の時から予防しておきたいホワイトニングにも興味があるその他

    ● 治療・抜歯の時、血が止まりにくかったことがありますか？

    ないある

    ● 次の病気をしたことがありますか？（複数選択可）

    糖尿病心臓病血管・血液の病気肝臓病ぜんそくアレルギーてんかん精神病その他

    ● 現在治療中の病気は？

    ないある

    ● 現在治療中の病気がある場合の病気名をご記入ください。

    ● 金属アレルギーはありますか？

    ないある

    ● 薬剤アレルギーはありますか？

    ないある

    ● 薬剤アレルギーがあると答えた方のみ選択して下さい。（複数選択可）

    ペニシリン麻酔薬風邪薬その他

    ● ご相談／ご質問など

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